点击数：86发布时间：2025-02-17 10:54:00 德州市妇幼保健院【宣传科】
一、德州市居民医保政策之一------住院费用待遇
居民医保参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。
二、德州市居民医保政策之二------普通门诊待遇
参保居民在村（站）级、乡镇（社区）定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付线，基金支付比例 65%，年度基金最高支付限额300元。
参保居民与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。
三、德州市居民医保政策之三------居民大病保险待遇
居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：
四、德州市居民医保政策之四------参保女性住院分娩补偿待遇
（1）参加居民基本医疗保险的女性参保人员住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金给予限额补助，自2023年5月1日起，补助标准提高至3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。
（2）女性居民医保参保人员怀孕、分娩期间，因生育引发疾病、合并其他疾病发生的政策范围内住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院相关规定支付，不与生育补助金重复享受。
五、德州市职工医保政策之一——门诊待遇
职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊）医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。2024年，参保人在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为 4000 元，退休人员为5000元；对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额1000元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。
六、德州市职工医保政策之二——住院待遇
参保职工在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，一、二、三级医疗机构起付标准分别为200元、500元、650元，一个自然年度内，参保人第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。最高支付限额20万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下
七、德州市职工医保政策之三——生育保险待遇
（一）、生育保险待遇有哪些？
1、生育津贴
（1）生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数。具体产假天数为：女职工正常生育的为98天，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
（2）机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。
2、生育医疗费
享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的政策范围内合规医疗费用，由统筹基金按100%比例报销。分娩期间因生育引发疾病、合并妇产科疾病发生的政策范围内住院医疗费用，并入住院分娩费用报销。享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构发生的产前检查、计划生育手术、住院保胎费用，实行按限额结算（结算标准见附件），实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。
灵活就业人员享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。
参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。
退休时享受生育保险待遇的职工，退休后发生的计划生育手术费用及生育分娩时发生的生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，支付标准与在职人员相同。退休人员不享受生育津贴待遇。
（二）、职工享受生育津贴的条件是什么？
女职工生育（含流引产）时，在本市连续足额缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费满1年的，按用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数计算生育津贴，由职工基本医疗保险基金按月支付。不足1年的，应待用人单位为其连续足额缴费满1年后，一次性补发生育津贴，补发标准按女职工生育时用人单位上年度职工月平均工资计算。
生育津贴实行按月发放，女职工产假期间，所在用人单位应继续按规定缴纳职工基本医疗保险费。
八、异地就医政策
1、什么是异地就医联网结算？
异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回参保地报销的情形。
2、哪些异地就医费用可以联网结算？异地就医联网结算包括3部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。
3、异地就医人员如何分类？山东省异地就医人员整合简化为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。（1）将原来的异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“长期异地居住人员”。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。（2）将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员”。
4、如何办理异地就医备案？掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医申请”或微信小程序“国家异地就医备案”办理，也可通过支付宝或微信小程序搜索“鲁医保”“德州医保”办理，办理进度、是否通过审核可通过办理平台实时查询。（2）网上办理：参保人可通过“德州市医疗保障局”网站-个人服务平台进行办理。（3）现场办理：通过各级医保政务服务大厅窗口及其他医保服务站办理。（4）电话办理：临时外出就医人员可通过拨打客服电话：0534-2720336办理。
5、异地就医备案有效时限多久？异地长期居住人员办理登记备案，备案时不设终止日期，长期有效；未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案；在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限统一规定为6个月。临时外出就医人员备案不再设置有效期，备案后可在就医地就医并享受异地就医直接结算服务，且不影响参保地就医及医保待遇。异地长期居住人员、临时外出就医人员备案后，因故申请终止备案，但终止备案前已办理异地入院手续的，办理出院结算时可直接联网结算。
6、异地就医备案能否补办？补办异地长期居住备案的，按国家备案规定执行，备案起始日期自补办备案之日最多可往前提前5日；补办临时外出就医备案的，备案起始日期不受限制。参保人员异地就医出院结算前完成异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用异地联网结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请手工报销。
7、异地就医自助备案方式有哪些特点和优势？（1）无需上传任何证明材料。推行告知承诺制，自助开通异地就医直接结算服务，且省内临时外出就医无需办理备案，直接联网结算。（2）系统自动判断是否为本统筹区参保人，无需经办机构审核，即时生效。（3）随时随地申请，不受时间地点限制。只要参保人有一部智能手机，有网络有流量，即可登录小程序随时随地自行申请就医备案，整个过程极简，4个步骤即可完成，整个备案不用一分钟，备案提交后即时生效。(4)变更备案同步实现自助办理。办理异地长期就医备案的，满6个月以上需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”办理。自助备案的办理进度、是否审核通过都可以在小程序上实时查询。（5）拓宽了自助备案服务范围。自助备案不仅能为自己备案，还能为家人备案。通过添加绑定家庭成员，即可实现为家人备案。
8、参保人异地就医在哪些医院可以联网结算？目前，参保人住院和普通门诊可以在全国开通异地联网的所有定点医疗机构实现直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从国家医保服务平台APP或微信小程序中查询。
9、异地就医联网结算享受哪些待遇？（1）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案地长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。（2）降低临时外出就医首先自付比例、“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗、门诊慢特病、普通门诊费用首先自付比例调整为10%。（3）调整门诊统筹（含普通门诊和门诊慢特病）异地就医政策。凡建立职工、居民门诊统筹政策的市，参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制，均可享受门诊统筹待遇并实现联网结算，异地报销金额与本地报销金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。（4）取消异地就医定点医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算；取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制，门诊慢特病跨省联网结算备案的定点医疗机构家数也不受限制。
10、异地就医人员应注意哪些事项？参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医互联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社保卡等有效凭证。
11、无法联网结算的异地就医费用能否报销？参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，应持卡（码）联网结算，原则上不再接受医疗费用零星结算申请。因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地零星报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。
12、零星报销的办理流程有哪些？（1）住院病人须持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）；门诊病人须持医院收费有效票据，费用清单；门诊慢特病病人须持医院收费有效票据，费用清单，就医记录（或诊断材料）。（2）医保经办机构受理审核，材料齐全的9个工作日内办理完结。对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。（3）医保经办机构按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员医保卡（金融区）。